Inscripción abierta: comprender los diferentes tipos de planes de seguro


 2022-12-22

Ha llegado la temporada de seleccionar la cobertura de atención médica para el próximo año, y si te sientes abrumado por la gran cantidad de opciones y la confusa jerga de los seguros, definitivamente no estás solo. Estamos aquí para ayudarte a explorar los diferentes tipos de seguro médico para que puedas elegir el plan que sea mejor para ti y para el manejo de tu diabetes. Sabemos que es crucial encontrar el mejor seguro médico cuando vives con una afección crónica como la diabetes.

HMO, PPO, EPO: ¿Cuál es la diferencia?

Cuando veas abreviaturas como HMO, PPO y EPO, puede parecer un gran plato de sopa de letras, pero estas letras en realidad indican el tipo de acceso que tu plan te da a los proveedores de atención médica dentro y fuera de la red. Las diferencias entre estos planes pueden ser pequeñas y pueden variar entre proveedores, por lo que es posible que debas profundizar en los detalles esenciales para asegurarte de comprender las especificaciones de cada plan.

Si tienes un médico o endocrinólogo que te agrada mucho, verifica si ese médico está dentro de la red por medio de cada plan para que puedas encontrar el plan que te permita verlo a un costo más bajo. Esta puede ser una forma útil de reducir las opciones de seguro.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés). Una HMO generalmente se limita a una red más pequeña de proveedores de atención médica y hospitales que están afiliados a la HMO. La atención fuera de la red generalmente no tiene cobertura y debes pedirle a tu médico de atención primaria que te refiera para ver a un especialista.

Organización de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés). Una EPO es muy parecida a una HMO. Por lo general, hay una red limitada de proveedores que cubre el plan, pero, a diferencia de una HMO, con frecuencia puedes ver a un especialista sin pedir que te refieran.

Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Una PPO ofrece una red más grande de médicos y es más fácil ver a un médico fuera de la red para recibir atención. Con una PPO generalmente pagas menos para visitar a un médico u hospital dentro de la red, pero puedes consultar a especialistas fuera de la red sin que te refieran a un costo adicional.

Oro, plata, bronce y platino: comprender los niveles de metales

Si recibes tu seguro médico por medio del Mercado de Seguros Médicos (como healthcare.gov), verás planes categorizados por descriptores metálicos, desde bronce hasta platino. Estas designaciones reflejan las diferencias en las primas mensuales (cuánto pagas mensualmente por el seguro médico), el costo de la atención (la factura que recibes de tu médico después de cada cita) y tu deducible (la cantidad que debes pagar de tu bolsillo por la atención médica antes de que tu plan de seguro médico cubra más gastos médicos).

Todos los planes de salud del Mercado cubren ciertos servicios preventivos antes de que alcances tu deducible, incluidas muchas vacunas, pruebas de detección (incluso para diabetes tipo 2) y métodos anticonceptivos. Los planes por medio del Mercado también ofrecen ahorros de impuestos basados ​​en los ingresos si calificas. Además, todos los planes del Mercado deben cubrir el tratamiento de afecciones preexistentes y no pueden aumentar las tarifas ni negarse a pagar la atención médica esencial para tratar tu diabetes. (Esto se aplica a los planes de salud ofrecidos por medio del Mercado, pero posiblemente no sea así para otros sitios web que venden seguros médicos. Ten cuidado si piensas contratar un plan de salud en otro lugar).

Aquí hay un análisis más detallado de lo que ofrece cada nivel de metal.

Bronce:

  • Prima mensual baja.
  • Mayor costo de atención.
  • Deducibles altos: con frecuencia debes pagar miles de dólares por adelantado por la atención antes de alcanzar tu deducible.
  • Es útil para cubrir problemas médicos severos con altos costos de salud, pero debes pagar la mayor parte de la atención de rutina sin asistencia de tu proveedor de seguros.

Plata:

  • Prima mensual moderada.
  • Costos moderados de atención.
  • Deducibles moderados: por lo general más bajos que un plan de bronce, pero aún son bastante significativos.

Oro:

  • Prima mensual alta.
  • Bajos costos de atención.
  • Deducibles mucho más bajos, por lo general cercano a unos cuantos cientos de dólares.
  • Tendrás un costo de salud mensual más alto, pero si anticipas que necesitarás atención médica con regularidad durante todo el año, podría ayudarte a ahorrar dinero a largo plazo.

Platino:

  • Prima mensual más alta.
  • El costo más bajo de atención.
  • Los deducibles son muy bajos y fáciles de alcanzar a principios de año, por lo que tu plan comenzará antes a cubrir mayores costos.
  • Este plan cubre la mayoría de tus costos médicos y puede ser valioso si sabes que necesitarás atención frecuente o costosa.

Planes de salud catastróficos

Los planes de salud catastróficos solo pagan las peores situaciones médicas. Tienen bajo costo, pero siempre tienen un deducible muy alto, lo que significa que tendrás que pagar los gastos médicos de rutina o no catastróficos. Es posible que los planes catastróficos cubran servicios de salud preventivos, como tu examen físico anual.

Puedes calificar para un plan catastrófico si tienes menos de 30 años o si cumples con ciertas exenciones de asequibilidad relacionadas con los ingresos. Si bien los planes catastróficos pueden ser una de las opciones más económicas por adelantado, la mayoría de la atención médica cuesta más. Si necesitas atención con regularidad para tratar y manejar la diabetes u otras afecciones, esta sería una opción costosa.

Ten en cuenta todo el paquete de seguro médico, especialmente para el cuidado de la diabetes

Cuando selecciones la cobertura de salud, ten en cuenta cuáles serán tus costos médicos totales, no solo el pago mensual. Los números importantes que debes tener en cuenta son la prima mensual, el deducible, los copagos y el coseguro y el desembolso máximo (la cantidad máxima que pagarás en un solo año antes de que tu plan pague el 100 por ciento de los costos cubiertos).

Para encontrar el mejor plan para ti, haz una lista de tus gastos médicos habituales, incluidas las visitas al médico, los suministros médicos y las recetas. Si tus costos anuales alcanzan una suma importante, quizás sea una buena idea seleccionar un plan con un mayor nivel de cobertura ya que probablemente te ahorrará dinero a largo plazo.

Además, consulta con cada proveedor de seguro médico para averiguar cuáles de tus gastos anticipados por los servicios y suministros para la diabetes como la insulina, las tiras reactivas o los medidores continuos de glucosa tienen cobertura. Con frecuencia puedes encontrar esta información en el resumen de beneficios y cobertura de cada plan, pero es posible que debas llamar para preguntar sobre los detalles.

Aquí hay algunos ejemplos de preguntas que puedes hacer para ayudarte a estimar tus costos de atención médica:

  • ¿Tienen cobertura los medicamentos recetados y la atención preventiva antes de alcanzar el deducible?
  • ¿Existen límites de cobertura anuales o trimestrales para tratamientos o suministros médicos que sabes que necesitarás? Si es así, averigua si puedes lograr que se cubran tiras reactivas adicionales, por ejemplo, con documentación y autorización previa de tu médico.
  • Si piensas cambiar a una microinfusora de insulina o reemplazar tu equipo existente, averigua si tu modelo de preferencia tiene cobertura y cuánto pagarás (llamado monto de coseguro).

ESCRITO POR Emily Halnon, PUBLICADO 12/22/22, UPDATED 02/21/23

Emily Halnon es escritora freelance y corredora a campo traviesa. Vive en Eugene, Oregon y ha publicado artículos en The Washington Post, The Guardian, Runner’s World, Women’s Running Magazine y Salon, entre otras publicaciones. La puedes encontrar en Twitter y en Instagram en @emilysweats.