Otro Recordatorio de que Existe Desigualdad Racial y Étnica en la Atención a la Diabetes
La cobertura de las Sesiones Científicas de la ADA es proporcionada por ADA x BT1 Collab.
Durante los últimos 20 años, la industria de la diabetes ha visto avances significativos en medicamentos y tecnología para tratar cualquier tipo de diabetes. A pesar de estos avances, la raza y el origen étnico de un paciente todavía afectan dramáticamente su acceso a estas herramientas que salvan vidas.
Aquí, los expertos analizan algunos de los factores clave que impulsan estas desigualdades raciales y étnicas en el cuidado de la diabetes.
Presentación: Disparidades en el uso de medicamentos y tecnologías para la diabetes
Los oradores en esta presentación de las Sesiones científicas de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) incluyeron a: Colette Dejong, doctora en medicina (Universidad de California), Sara Jane Cromer, doctora en medicina (Hospital General de Massachusetts) y Ananta Addala, doctora en medicina osteopática, máster en salud pública (Universidad de Stanford).
LOS CONDUCTORES DE LAS DESIGUALDADES RACIALES INCLUYEN: EL COSTO Y EL SESGO DE LOS PROVEEDORES
A pesar de la variedad de opciones modernas de insulina disponibles en la actualidad, el racionamiento de insulina se está volviendo demasiado común con los precios de la insulina en su punto más alto.
El racionamiento de insulina ocurre cuando una persona reduce intencionalmente sus dosis de insulina para evitar que se agote. El racionamiento de insulina puede llevar fácilmente a niveles peligrosamente altos de glucosa (azúcar) en sangre, cetoacidosis diabética (CAD) y la necesidad de atención de emergencia para recibir líquidos e insulina por vía intravenosa.
Se han hecho una variedad de estudios sobre el racionamiento de insulina entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Estos son los resultados de algunos de esos estudios, muchos de los cuales provienen de datos recopilados por el Registro de pacientes de T1D Exchange:
- El racionamiento de insulina es significativamente mayor en pacientes que no son blancos.
- El racionamiento de insulina es significativamente mayor en aquellos con seguro médico público.
- El 61 % de las personas con Medicaid no son blancos: negros, hispanos, asiáticoamericanos.
- El 50 % de las personas con diabetes tipo 1 informaron que racionaban la insulina con regularidad.
- El 25 % de las personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 que racionaban la insulina tenían bajos ingresos.
- El racionamiento de insulina es significativamente más común en los EE. UU. en comparación con Canadá y el Reino Unido, los cuales tienen sistemas de atención médica universales.
- 1 de cada 3 personas que acudieron al departamento de emergencias por hiperglucemia severa estaba racionando la insulina.
- Cuando los pacientes racionan la insulina, afecta su salud física y mental sustancialmente.
- El 37 % de las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 racionan tanto la insulina como las tiras reactivas.
“El menor uso de la insulina (y de otros medicamentos para la diabetes) relacionada con el costo es más común en las personas de minorías raciales y étnicas”, explicó Sara Jane Cromer, doctora en medicina. “Está asociado con [niveles más altos de glucosa (azúcar) en sangre] y posiblemente con emergencias de hiperglucemia”.
DIFERENCIAS RACIALES PARA RECETAR INSULINA MODERNA
“El uso de insulinas basales análogas más nuevas y costosas es menos común entre las minorías raciales y étnicas”, explica la Dra. Cromer. En sus investigaciones, la Dra. Cromer ilustra que a los pacientes con diabetes que no son de raza blanca todavía se le recetan las insulinas más antiguas disponibles a pesar de la función mejorada y la seguridad de las insulinas más nuevas.
Tipos de insulina basal (de acción prolongada) disponibles en la actualidad:
Análoga (Lantus, Basalgar, Tresiba, Levemir, etc.)
- aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) en 1996
- asociada con menos episodios hipoglucémicos
- mayor tasa de alcanzar los objetivos personales de glucosa (azúcar) en sangre
- función más estable, predecible y flexible
- significativamente más costosa
NPH (insulina humana)
- aprobada por la FDA en 1946
- asociada con más eventos hipoglucémicos
- tasa más baja de alcanzar los objetivos personales de glucosa (azúcar) en sangre
- función más variable, impredecible y rígida
- el precio no ha cambiado mucho en décadas
- significativamente más económica
En los últimos 20 años, el uso de insulinas análogas modernas ha aumentado drásticamente: más del 80 al 85 % de las personas con diabetes se administran análogos.
La población con el mayor uso de insulina NPH son los afroamericanos e hispanoamericanos, sin importar su tipo de seguro o nivel de educación.
“El uso de insulinas basales análogas más nuevas y costosas es menos común entre las minorías raciales y étnicas”, explica la Dra. Cromer.
DIFERENCIAS RACIALES PARA RECETAR AGONISTAS DE GLP-1 E INHIBIDORES DE SGLT-2
El paradigma de tratamiento para la diabetes tipo 2 ha cambiado drásticamente en los últimos años.
La Dra. Cromer destacó la importante investigación que demuestra que tanto los agonistas de GLP-1 como los inhibidores de SGLT-2 pueden ayudar a tratar la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) y la enfermedad renal en las personas con diabetes.
“Las minorías raciales y étnicas utilizan con menos frecuencia nuevos medicamentos para la diabetes con beneficios cardiovasculares comprobados, tanto en la población general con diabetes como en la población con indicaciones cardiovasculares para el tratamiento”, explica la Dra. Cromer.
En otras palabras, a los pacientes que no son blancos que se beneficiarían del GLP-1 y SGLT-2 solo para tratar la diabetes tipo 2 y a los que se beneficiarían doblemente, porque tienen afecciones cardiovasculares y renales, no les recetan estos medicamentos.
“La falta de tratamiento con estos medicamentos puede dar como resultado una falla en la prevención de eventos cardiovasculares”, dice la Dra. Cromer. Señaló una investigación que concluyó que miles de eventos cardiovasculares podrían haberse evitado si los pacientes estuvieran tomando estos medicamentos.
Factores potenciales que contribuyen a tasas más bajas de recetas de estos medicamentos en poblaciones que no son blancas:
- El proveedor no sugiere ni receta medicamentos con base en prejuicios raciales y étnicos implícitos o explícitos.
- Las suposiciones del proveedor con respecto a la capacidad del paciente para pagar o usar correctamente el medicamento.
- El proveedor no deriva al paciente a un especialista con base en suposiciones sobre la capacidad del paciente para pagar la cita o la voluntad de asistir.
- El paciente rechaza los medicamentos con base en creencias raciales o étnicas relacionadas con la medicina.
- Falta de seguro o aprobación de medicamentos o medidor continuo de glucosa del paciente.
- Educación en salud limitada del paciente.
- Desconfianza general del paciente en el sistema de atención médica y los médicos debido a que experimentan prejuicios raciales.
- El aumento del costo de los medicamentos.
- La falta de fondos en los hospitales que atienden a poblaciones minoritarias.
- Es posible que los hospitales que atienden a poblaciones minoritarias capaciten a los proveedores para recetar medicamentos más baratos y antiguos.
- A los médicos de color se les piden valores diferentes o se les pide que hagan tareas adicionales no remuneradas (lo que se conoce como “impuesto de minorías”).
- Desiertos de farmacia: el paciente no tiene fácil acceso para surtir una receta.
- Falta de reclutamiento de poblaciones minoritarias en ensayos clínicos sobre nuevos medicamentos.
- Sesgos raciales en las calculadoras de predicción de riesgo con respecto a nuevos medicamentos.
“Cada uno debe trabajar para comprender sus propios prejuicios y comportamientos”, alentó la Dra. Cromer, quien sugirió que es posible que todos los proveedores de atención médica, ya sea intencionalmente o no, tengan creencias sobre un paciente basadas simplemente en su raza o etnia.
DIFERENCIAS RACIALES EN LA RECETA DE MEDIDORES CONTINUOS DE GLUCOSA Y MICROINFUSORAS
Las tasas más bajas de medidores continuos de glucosa (MCG) y microinfusoras de insulina utilizadas por los estadounidenses negros e hispanos con diabetes son reveladoras.
Por ejemplo, los resultados de un estudio, “Racial-Ethnic Disparities in Diabetes Technology use Among Young Adults with Type 1 Diabetes” (Disparidades raciales y étnicas en el uso de tecnología para la diabetes entre adultos jóvenes con diabetes tipo 1), incluyeron lo siguiente sobre el uso de medidores continuos de glucosa y microinfusoras:
- 72 % (microinfusora) y 71 % (MCG) adultos jóvenes blancos con diabetes tipo 1
- 40 % (microinfusora) y 37 % (MCG) adultos jóvenes hispanoamericanos con diabetes tipo 1
- 17 % (microinfusora) y 28 % (MCG) adultos jóvenes afroamericanos con diabetes tipo 1
Cuando se les preguntó a los adultos jóvenes hispanos y afroamericanos con diabetes tipo 1 sobre sus decisiones de usar o no microinfusoras de insulina o medidores continuos de glucosa, las respuestas incluyeron:
- “Nunca me mencionaron [una microinfusora de insulina] ni surgió en la conversación”.
- “Había escuchado sobre [los MCG], pero nunca me lo ofrecieron hasta que me reuní con mi médico recientemente”.
- “Sí, me lo ofrecieron hace poco cuando fui a ver a mi médico el miércoles. Nunca antes, y he tenido [diabetes tipo 1] durante un año y medio. No sabía que existía la tecnología”.
Otro conjunto sorprendente de citas de pacientes no blancos presentado por Ananta Addala, doctora en medicina osteopática, máster en salud pública, incluye:
- “Preferiría una microinfusora de insulina porque creo que me ayudaría a manejar mi diabetes, pero como [un endocrinólogo] me ha considerado no manejable, lo más probable es que no pueda conseguir una”.
- “Fui y pedí un MCG, [mi médico] me dijo: ‘Bueno, ¿eres demasiado perezoso para medir tu nivel de glucosa (azúcar) en sangre?’”
“La probabilidad de conseguir una microinfusora como un niño con diabetes tipo 1 es significativamente más alta en las personas blancas”, dijo la Dra. Addala. Teniendo en cuenta que esta tecnología puede llevar a mejoras significativas en la A1c, tasas más bajas de hospitalizaciones y un riesgo reducido de complicaciones de la diabetes, el acceso a esta tecnología es importante.
La Dra. Cromer señaló nuevamente las creencias implícitas o explícitas que un proveedor podría tener sobre determinado paciente según su raza o etnia y cómo influye en su decisión de alentar y educar a los pacientes sobre la tecnología y la medicina más nuevas.
“Si bien todos buscamos brindar el más alto nivel absoluto de atención, todos tenemos prejuicios implícitos sobre lo que un paciente puede o no puede hacer, puede o no querer hacer”, dijo la Dra. Cromer. “Es importante que examinemos esos sesgos internamente”.
