Opciones de medicamentos para la diabetes tipo 2 con la Dra. Diana Isaacs


 2021-11-17

Diana Isaacs, doctora en farmacia, especialista certificada en farmacoterapia, farmacista certificada en cuidado ambulatorio, certificada en manejo avanzado de la diabetes, especialista en educación y cuidado de la diabetes certificada, es farmacéutica con certificaciones de la junta en farmacoterapia, atención ambulatoria y manejo avanzado de la diabetes. Recibió el premio de la Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes del año 2020 y se desempeña como coordinadora del programa de Monitoreo Continuo de Glucosa y Monitoreo Remoto en la Clínica Cleveland. La Dra. Issacs habló recientemente con Beyond Type 2 para hablar de cómo sería una ruta de tratamiento común para alguien que vive con diabetes Tipo 2 y por qué.

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Esta entrevista fue editada y traducida para facilitar su comprensión. 

BT2: Gracias por hablar con nosotros, Dra. Isaacs. ¿Puede empezar hablándonos de la metformina? ¿Por qué la metformina es la primera opción de medicamento para las personas que viven con diabetes Tipo 2?

Diana Isaacs: De acuerdo con todas nuestras pautas, por ejemplo, de la Asociación Estadounidense de Diabetes, es la primera opción de tratamiento y es una opción de bajo costo. Pero también han pasado unos años. Es un medicamento que ha sido probado y ha demostrado seguridad y eficacia. Por eso, en general, comenzamos con él. Además, por medio de su mecanismo de acción, en realidad disminuye la cantidad de azúcar en sangre que expulsa el hígado. Por lo tanto, no hace que los niveles de azúcar bajen demasiado y provoquen hipoglucemia. Desde ese aspecto, también es mucho más seguro usarla.

Es común que la gente deje de tomarla. El efecto secundario más común por lo general es malestar estomacal o diarrea. Existen algunas estrategias para poder reducirlos. Muchas veces, si las personas comienzan con una dosis demasiado alta o no la toman con alimentos, las cosas empeoran. También hay una fórmula de liberación prolongada que ayuda mucho con eso. Algunas personas podrían necesitar una dosis más baja. Entonces, hay cosas que podemos hacer, pero en general, tratamos de usarla en todas las personas con diabetes tipo 2 si pueden tolerarla.

Si la metformina no ayuda a alguien a alcanzar sus objetivos glucémicos ni a acercarse a su objetivo de A1c, ¿cuál es la siguiente opción de tratamiento?

Depende de otras afecciones. Por ejemplo, si una persona tiene enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, enfermedad cardiovascular o factores de alto riesgo de enfermedad cardiovascular, entonces tenemos medicamentos específicos, principalmente los inhibidores del SGLT-2 y también la clase de medicamentos agonistas del receptor de GLP-1.

Y luego dependiendo de otros factores, por ejemplo, el peso. Si el objetivo es perder peso o no aumentar de peso, nuevamente se recomiendan estas dos clases de medicamentos. Los agonistas del receptor de GLP-1 tienden a causar un poco más de pérdida de peso que los inhibidores del SGLT-2.

El costo es un factor importante y, desafortunadamente, estas dos clases de medicamentos que acabo de mencionar son mucho más caras. Ninguno de ellos tiene genéricos disponibles en este momento. Entonces, cuando el costo es un problema importante, las pautas dicen, bueno, entonces podría considerar usar un medicamento de sulfonilurea o GLP-1, o la siguiente opción podría ser un inhibidor de DPP-4.

Inhibidores del SGLT2: ¿esos son los que hacen que se excrete algo de glucosa adicional a través de la orina?

Eso es correcto. Reducen ese umbral de glucosa y luego se excreta más. También pierdes más calorías, baja la presión arterial, así como el peso.

¿Cómo actúan los agonistas de GLP-1 para reducir los niveles de glucosa (azúcar) en sangre?

Tienen un mecanismo de acción de cuatro partes y son realmente sorprendentes. Hacen que el páncreas libere más insulina y también suprimen el glucagón. Pero lo que ocurre es que lo hacen de forma dependiente de la glucosa. Lo que significa que, si la glucosa es alta, harán que se secrete más insulina. Pero si una persona no come nada, eso no sucede y eso es muy importante porque eso significa que no causa hipoglucemia porque funciona de esa manera.

En comparación con las sulfonilureas, que lamentablemente causan hipoglucemia. También desaceleran el vaciado gástrico, lo que significa que la comida tiene más tiempo para digerirse. Con frecuencia, eso también ayuda a promover la plenitud. Pero también significa menos picos de glucosa después de comer. Adicionalmente, también parecen tener algunos efectos centrales en el cerebro, donde solo causan más saciedad, más plenitud y la persona tiende a no tener mucha hambre.

La pérdida de peso es muy común con esos medicamentos. De hecho, hay dos en esa clase de medicamentos que están aprobados específicamente para bajar de peso. Solo para adelgazar y dosis más altas que las demás, incluso para personas que no viven con diabetes.

¿Existen diferentes tipos de GLP-1? ¿Cómo decidiría un médico cuál es el más apropiado para alguien que vive con diabetes tipo 2?

Hay semanales y diarios y hay uno que es dos veces al día. Es bueno saber cuáles son tus opciones. Si no tienes que tomar medicamentos dos veces al día y podrías tomarlos una vez a la semana, muchas personas prefieren hacerlo. Y también hay diferencias en el dispositivo en sí. Algunas son plumas reutilizables, otras son plumas de un solo uso. No sé si para algunas personas esto pueda ser importante, pero el tamaño de la aguja es un poco diferente entre dispositivos. Por lo que puedes individualizarlo según lo que prefiera la persona.

En el caso de los GLP-1, la mayoría son inyectables. Ahora hay uno en forma de píldora que debe tomarse diariamente con el estómago vacío, 30 minutos antes o después de cualquier alimento o bebida. Solo se podían tomar cuatro onzas de agua. Por lo tanto, tiene requisitos de dosificación especiales, pero al menos les ofrece a las personas opciones, inyectables o diarias.

En el caso de los SGLT2, están disponibles en forma de píldoras, ¿correcto? Tampoco causan un nivel bajo de azúcar en sangre por sí mismos, pero si te administras insulina al mismo tiempo, es posible que no debas usar tanta y es posible que debas trabajar con tu equipo de atención médica para reducir tus dosis.

Exactamente. Siempre que agregues cualquier medicamento, ya sea metformina, un inhibidor de SGLT2 o un agonista de GLP-1 a la insulina, debes monitorear los niveles de azúcar en sangre. Es muy común que se deban disminuir las dosis de insulina. Por sí mismos, ninguno de los medicamentos de los que hemos hablado causa hipoglucemia. Pero siempre que se combine con insulina o con una sulfonilurea, eso puede suceder.

¿Cómo actúan las sulfonilureas?

Probablemente sean nuestra clase de drogas más antigua y han existido desde hace mucho. Actúan directamente sobre el páncreas, las células beta para hacer que secreten más insulina. Por lo tanto, son muy efectivos, especialmente al principio cuando alguien ha sido diagnosticado recientemente con diabetes Tipo 2. Pero existe cierta preocupación con el tiempo de que se vuelvan menos efectivas porque es posible que el páncreas no sea muy bueno para producir toda esa insulina adicional.

Tampoco les importa si has comido o no. Entonces, si una persona la toma y se salta una comida o come menos de lo habitual o está más activa, entonces corre el riesgo de que su nivel baje demasiado.

Pero muchas veces vemos que estos medicamentos se recetan porque el costo es muy, muy bajo. Y entonces, para alguien que no tiene seguro médico o tiene un plan de deducible alto o lo que sea que veamos, estos son los que se utilizan.

Hablemos de las TZD, ¿se puede decir que se recetan con menos frecuencia?

Sí, el nombre largo de las TZD es tiazolidinedionas. De hecho, tienen un mecanismo de acción realmente único en el sentido de que hacen que los músculos y las células sean más sensibles a la insulina. Lo he oído describir como un ejercicio en una pastilla. Porque eso es también lo que hace el ejercicio, hace que los músculos sean más sensibles y, por lo tanto, absorben más glucosa en las células. Solo existen algunas preocupaciones sobre algunos de los efectos secundarios de esta clase. Desafortunadamente, generalmente causan aumento de peso en lugar de pérdida de peso, y eso no es lo ideal. En realidad, las sulfonilureas también pueden causar un poco de aumento de peso. También pueden provocar cierta retención de líquidos. Debemos tener mucho cuidado con el uso de los TZD en personas con insuficiencia cardíaca. También existe cierta preocupación por la pérdida ósea con el tiempo. No están exentos de efectos secundarios, pero son muy efectivos y, de hecho, se ha demostrado que son muy buenos para las personas con enfermedad del hígado graso. Entonces es una opción y es una opción de bajo costo. La pioglitazona es genérica, por lo que definitivamente tiene un costo más bajo.

Acaba de describir otras cuatro opciones de tratamiento además de la metformina. Parece que es muy importante que los pacientes se sienten con su médico y aprendan sobre todas sus opciones y por qué les recetan lo que les recetan.

Exactamente. También están los inhibidores de DPP-4, que han perdido popularidad porque funcionan de manera muy similar a los agonistas de GLP-1. En realidad, están inhibiendo la descomposición del GLP-1 que puede producir tu propio cuerpo. Por lo tanto, son menos efectivos que los agonistas de GLP-1 porque dependen de la cantidad de GLP-1 que puede producir tu cuerpo. Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no producen lo suficiente, por lo que sigue siendo un problema. Por lo tanto, son menos efectivos, pero son muy neutrales en cuanto a efectos secundarios y se toleran muy bien. La gente no aumenta de peso con ellos ni nada. Pero la razón por la que han perdido mucha popularidad es que cuando se compara esa clase con los agonistas de GLP-1 y los inhibidores del SGLT2, son muy neutrales en todos los resultados. Como efectos sobre la insuficiencia cardíaca, efectos sobre los riñones, efectos sobre las enfermedades cardiovasculares. Lo cual está bien, nos alegra que no sean dañinos. Pero ahora tenemos dos grandes clases de medicamentos que parecen ayudar con todas estas afecciones.

Sabemos que las personas con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de que sucedan todas estas cosas. Entonces, tener un medicamento que pueda protegerte a largo plazo es muy emocionante. Parece que lo hacen incluso sin importar cuánto baje el nivel de glucosa en sangre. Eso es muy asombroso. Por eso queremos que la gente sepa sobre estas clases y le pregunten a su médico. Que le pregunten a su equipo de atención médica si podrían ser candidatos para estos agentes.

Esa fue una inmersión útil en las opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2. ¿Cree que es importante que las personas con diabetes tipo 2 sean proactivas a la hora de plantearles estas opciones a sus proveedores?

¡Sí! Muchas visitas al médico duran solo 20 minutos, por lo que debes ir preparado. Investiga y menciónalo y llega preparado para hablar porque es posible que tu médico no haya tenido tiempo de investigar todas las opciones antes de la cita.

Gracias por compartir esta información y su experiencia.


Otro medicamento importante para las personas con diabetes tipo 2, que pueden necesitarlo, es la insulina. Lee más información sobre la insulina y cómo puede ayudarte a mejorar tu vida con DT2 visitando nuestros recursos aquí.

Este contenido sobre las opciones de tratamiento de la diabetes ha sido posible gracias al apoyo de Lilly Diabetes. Beyond Type 2 mantiene el control editorial total de todo el contenido publicado en nuestras plataformas.

ESCRITO POR Ginger Vieira, PUBLICADO 11/17/21, UPDATED 08/12/22

Ginger Vieira es una autora y escritora que vive con diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, fibromialgia e hipotiroidismo. Es autora de varios libros, entre ellos "When I Go Low" (para niños), "Pregnancy with Type 1 Diabetes" y "Dealing with Diabetes Burnout". Antes de incorporarse a Beyond Type 1 como directora de contenidos digitales, Ginger escribió para Diabetes Mine, Healthline, T1D Exchange, Diabetes Strong y mucho más. En su tiempo libre, salta a la cuerda, va en patinete con sus hijas o pasea con su guapo amigo y su perro.