Reembolso de medicamentos e insulina. La accesibilidad económica de la vida con diabetes en los Estados Unidos
Para las personas con diabetes, el costo de desembolso de los suministros y medicamentos mensuales que sustentan la vida es elevado. Incluso con un seguro médico, las personas con diabetes pueden pagar $1.000 o más por mes en gastos médicos (incluyendo medicamentos, suministros y servicios) hasta alcanzar su deducible (que puede ser de miles de dólares). Este análisis no es una sorpresa para quienes viven con diabetes. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) ha calificado la diabetes como “la afección crónica más costosa” en los EE. UU., con costos anuales de $327 mil millones en total.
Una de las principales razones de los altos costos de bolsillo es el sistema de reembolso de medicamentos, que aumenta el precio de lista de un medicamento agregando cargos adicionales que regresa a muchas compañías involucradas en la cadena de suministro de medicamentos. El impacto más evidente del sistema de reembolso ha sido en la insulina: para más de 8 millones de estadounidenses a quienes se les receta insulina para mantenerse saludables, el precio de lista de la insulina se ha inflado artificialmente debido a los reembolsos de medicamentos. El precio de lista de la insulina análoga en los Estados Unidos se ha disparado desde la introducción de Humalog en 1996, con un precio minorista de aproximadamente $20 por vial. Hoy, el precio de lista de un vial de 10 ml de insulina análoga de acción rápida es de alrededor de $275.
Este aumento astronómico en el precio de lista se debe a los reembolsos de medicamentos.
¿Qué son los reembolsos de medicamentos y a quién benefician?
Los reembolsos son una pieza compleja del sistema de salud de EE. UU. Los reembolsos farmacéuticos se otorgan a un tercero llamado administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) en lugar de a la persona que compra el producto en el mostrador.
Los reembolsos funcionan como una “tarifa de intermediario” en el sistema farmacéutico y pueden impactar cualquier medicamento o artículo que pase por el sistema farmacéutico. En el caso de la insulina, un reembolso es de hasta el 70 por ciento del precio de lista de una insulina análoga (también conocida como moderna). Entonces, si el precio de lista (lo que alguien paga en el mostrador de la farmacia sin seguro o en una fase de deducible) es de $500, hasta $350 podrían estar bajo el control de un PBM para distribuirlo. Cada PBM y fabricante de insulina tiene un contrato único, pero ninguno beneficia a las personas con diabetes.
El precio neto (precio de lista menos todos los reembolsos, descuentos y tarifas) de la insulina aumentó un 57 % entre 2007 y 2016 frente a un aumento del 252 % en los precios de lista. Los precios brutos frente a los netos nos muestran que, si bien los precios de lista han aumentado, la cantidad de dinero que reciben los fabricantes de insulina ha disminuido. Los fabricantes están recibiendo menos porque los PBM están exigiendo reembolsos más altos y las empresas quieren entrar a un formulario de seguro. Sin embargo, esta cifra aún no compensa los costos irrazonables de la insulina debido a los reembolsos que gravan a las personas con diabetes en los EE. UU.
Otro informe del Comité de Finanzas del Senado de los EE. UU. explica que, “cada vez que una farmacia dispensa insulina terapéutica, los fabricantes pagan tarifas administrativas a los PBM de hasta el 5 por ciento del costo de adquisición mayorista del medicamento”. Esto es, por supuesto, además de los reembolsos añadidos al costo.
¿A quién afectan más los reembolsos de medicamentos?
Los reembolsos impactan a las personas de manera diferente según el estado de su seguro, pero generalmente se encuentran en una de tres circunstancias:
- Las personas sin seguro pagan el precio de lista total de la insulina, con el monto del reembolso incluido en el precio de lista, pagando efectivamente a varias compañías por un solo producto.
- Las personas aseguradas en los planes de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) también pagan el precio de lista total, incluyendo el reembolso, hasta que alcancen su deducible. El reembolso que pagan como parte del precio de la insulina se reparte entre el fabricante, el PBM y la aseguradora.
- Las personas aseguradas en planes de salud tradicionales que no son HDHP generalmente pagan un monto de copago más bajo, pero solo por los tipos de insulina que el fabricante, el PBM y la aseguradora han firmado en un contrato. La compañía de seguros recibe parte del reembolso incluido en el precio de la insulina, pero solo si te obligan a elegir el tipo de insulina contratada, es decir, el tipo de insulina que enumeran en su formulario de medicamentos recetados.
Cuando los PBM comenzaron a utilizar los reembolsos para que los fabricantes de insulina compitieran por la exclusividad y las posiciones preferenciales en un formulario, solicitaron un pequeño porcentaje de reembolso (2 a 4 por ciento). Los tres fabricantes luchan anualmente por colocarse en un formulario de seguros, y la única herramienta de negociación de contratos que tienen es la cantidad de reembolso que pueden ofrecer a un PBM. Este sistema es la razón por la cual tu plan de seguro no puede cambiar anualmente, pero podría indicarte que la insulina en el formulario de un año no está en el año siguiente. Esto sucede cuando un fabricante ofrece un reembolso mejor que otro.
Cuando aumenta el porcentaje de reembolso otorgado a un PBM, los fabricantes aumentan los precios de lista de sus productos para recibir ganancias. Si bien esto ocurre en los contratos con todos los fabricantes que fabrican medicamentos o productos cubiertos por los beneficios de farmacia, los fabricantes y los PBM han abusado de los reembolsos de insulina, y las personas que requieren este medicamento esencial para la vida se ven obligadas a pagar precios de lista con una inflación de más del 300 por ciento.
Los tres PBM más grandes de la actualidad, CVS Caremark, Express Scripts y OptumRx, controlan más del 75 por ciento de todas las reclamaciones de recetas en los Estados Unidos. Los PBM negocian beneficios de medicamentos recetados entre compañías farmacéuticas o de dispositivos médicos en nombre de las aseguradoras médicas, Medicare, los grandes empleadores y otros pagadores. Ya que brindan este servicio, reclaman una parte de los reembolsos y también se benefician de las “tarifas administrativas”, que pueden ser de hasta el 5 por ciento del precio de lista de un medicamento o dispositivo. Cuanto mayor sea el PBM, mayor será el reembolso. Lilly ofreció un reembolso del 22 por ciento a los PBM pequeños, Optum Rx recibió un reembolso del 68 por ciento por los mismos productos de insulina. Algunos PBM han recibido reembolsos de hasta el 70 por ciento en los últimos años.
Esta es la información básica de los PBM y los reembolsos. Encuentra más información aquí.
Si los reembolsos son la causa del precio de lista alto, ¡deshagámonos de ellos!
Según un informe de abril de 2019 de Foley Hoag, LLP, el modelo actual de reembolso de medicamentos en el sistema de atención médica de EE. UU. ha existido durante aproximadamente 30 años. Varios intentos de reducir el precio de lista de los medicamentos por medio de la eliminación de los reembolsos han encontrado resistencia, lo que dificulta ayudar a las personas con diabetes a que tengan acceso a una insulina económica.
En un informe publicado en 2018, el entonces secretario del Departamento de Salud y Asistencia Social de EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés), Alex Azar, declaró: “…tenemos el poder administrativo para ponerle fin a este sistema nosotros mismos, para eliminar los reembolsos y prohibir la remuneración de las empresas farmacéuticas, alinear los intereses y poner fin a la negociación corrupta que sigue elevando los precios de lista”.
Alex agregó: “Los reembolsos están permitidos bajo una excepción a las Regulaciones Antisobornos y Garantía de Protección Legal (AKS, por sus siglas en inglés), y esa es una excepción que creemos que podríamos modificar por medio de la regulación”.
Actualmente, los reembolsos se justifican utilizando una parte de ellos para pagar otros costos, incluyendo evitar que aumenten las primas federales de atención médica, subsidiar el programa federal 340B y apoyar los programas estatales de Medicaid. Para la cobertura del plan comercial, una parte de los reembolsos con frecuencia se entrega a aseguradoras o empleadores autofinanciados, quienes los utilizan para compensar sus costos generales de atención médica en lugar de transferirlos directamente a las personas que pagan los medicamentos con los reembolsos más altos. Eliminar los reembolsos del sistema tendría impactos tanto inmediatos como a largo plazo a mayor escala.
Los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) han presionado ampliamente para mantener los reembolsos en el sistema de atención médica. Stat News explica que los reembolsos se reconocen tradicionalmente como “sobornos” para los PBM de los fabricantes de los medicamentos para impulsar el posicionamiento en el formulario. Los reembolsos son rentables para los PBM, pero no son beneficiosos para los consumidores ni para las farmacias.
Los fabricantes afirman que el aumento de los precios de lista se basa en el aumento de las ofertas de reembolsos para seguir siendo competitivos y no pueden negarse a pagar los reembolsos de la insulina debido a los contratos. Las aseguradoras no aprueban los reembolsos actuales a las personas que pagan el precio de lista con el seguro en el mostrador. Ninguna iniciativa actual aborda el hecho de que aquellos que menos pueden pagar su insulina no están cosechando los beneficios de los reembolsos.
¿Alguien puede solucionar el problema de los reembolsos?
El Congreso ha declarado que quiere ayudar presentando un lenguaje en la legislación federal para limitar los copagos de insulina a $35 por receta mensual sin deducible para las personas aseguradas. Aún así, en todo momento, aquellos que quieran reducir el precio de la insulina notan que es poco probable que estas iniciativas se aprueben y que no ayudarán a quienes no tienen seguro.
Aunque las tarjetas de copago pueden compensar los costos de los medicamentos que no son preferidos por los formularios de seguros, no resuelven la crisis de la insulina en el país y no todos califican para beneficiarse de los programas de ahorro. Los principales fabricantes de insulina (Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi) tienen programas de ahorro o asistencia al paciente con varios requisitos de calificación.
Si bien estos programas ayudan a quienes califican para ellos, no hay garantía de cuánto durarán. Los pacientes con frecuencia deben volver a enviar su información anualmente o antes para usar estos programas.
Un informe de 2020 concluyó que, aunque los descuentos (por medio de tarjetas de copago y programas de asistencia al paciente) “… compensaron parcialmente los aumentos de precios de lista de productos de marca de 2007 a 2018, aun así hubo un aumento sustancial en los precios netos durante este período”. Las estimaciones de un estudio de 2018 mostraron que la producción de un vial de insulina humana cuesta entre $2,28 y 3,42, y la producción de un vial de insulina análoga (moderna) cuesta entre $3,69 y $6,16. Por lo tanto, el suministro de insulina humana para un año por persona podría costar entre 48 y 71 dólares, y el suministro de insulina análoga para un año por paciente podría costar entre 78 y 133 dólares. En cambio, las personas con diabetes pagan más de $100 por vial de insulina en el mostrador de la farmacia con el sistema de salud actual. Entonces, una persona con diabetes que necesita una caja de cinco viales podría ver un precio de lista de más de $500 en la caja de la farmacia.
Pocas empresas han lanzado sus propias insulinas de bajo costo; el reto con ellas es que es difícil hacerlas llegar al público porque no funcionan dentro del sistema de reembolso. Si no hay un incentivo para el PBM, es poco probable que estas empresas coloquen la insulina en los formularios de seguros, y es poco probable que el público tenga fácil acceso al producto. Esto no quiere decir que no haya esperanza de solucionar el problema de los reembolsos, pero siendo realistas, hay muchas montañas que superar para resolver su naturaleza sistémica.
Creemos
Que la insulina moderna y de alta calidad debe estar disponible para las personas con diabetes, sin importar su situación laboral o de seguro, en todos los grupos demográficos, sin barreras y a un precio económico y predecible.
Nuestro trabajo de activismo se centra en la equidad: garantizar que las personas con diabetes tengan acceso a la atención abordando los problemas como el racismo sistémico, los privilegios financieros y la discriminación en todas sus formas.
Para más información sobre el activismo por el acceso y cómo puedes convertirte en un activista, comienza aquí. Ahora puedes usar esta página para enviar mensajes de video y correo electrónico a tus representantes.
