Cómo solicitar una excepción a tu seguro médico


 2022-09-28

Lamentablemente, no todos los medicamentos, dispositivos y servicios para la diabetes tipo 2 están cubiertos por los planes de seguro médico, aunque puedan ser necesarios o ayudar a que el manejo de tu diabetes sea más cómodo.

En estos casos, las personas con diabetes tipo 2 pueden optar por presentar solicitudes de excepción.

¿Qué es una excepción de seguro médico?

Las solicitudes de excepción son solicitudes por escrito para que tu compañía de seguros cubra un medicamento, dispositivo médico o servicio que un médico ha recomendado como necesario para el tratamiento. Son diferentes a las solicitudes de autorización previa o la presentación de apelaciones.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), una solicitud de excepción es un tipo de determinación de cobertura. Las solicitudes de excepción se hacen con todo tipo de planes de seguro, ya sea por medio de tu empleador, Medicare, Medicaid o el mercado de seguros médicos. Tú, tu proveedor de atención médica o un representante de paciente designado pueden solicitarla por ti.

Tipos de solicitudes de excepción de seguro médico

Cuando solicitas una excepción, podría ser una solicitud de excepción de niveles o de “Una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos recetados. También llamada lista de medicamentos”. (Healthcare.gov)vademécum.

  • Medicare Interactive explica que puedes solicitar una excepción cuando “tu copago es alto porque tu receta está en un nivel más alto que otros medicamentos similares en el vademécum”.
  • Alternativamente, los CMS explican que una excepción al vademécum “debe solicitarse para recibir un medicamento de la Parte D que no esté incluido en el vademécum del patrocinador del plan, o para solicitar la exención de un requisito de administración de utilización (p. ej., terapia escalonada, autorización previa, límite de cantidad) para un medicamento del vademécum”.

Las autorizaciones previas y las apelaciones son diferentes a las solicitudes de excepción. Una apelación es una solicitud para que tu seguro médico verifique una decisión que rechaza un beneficio o pago. Se presenta una apelación si o cuando se rechaza una autorización previa o una solicitud de excepción.

Una autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) es un requisito de tu compañía de seguros médicos para la cobertura. Requiere que tu médico reciba la aprobación de tu seguro antes de cubrir los costos de un medicamento, dispositivo médico o servicio específico.

No debes preocuparte por saber qué tipo de solicitud de excepción necesitas: ¡tu médico y tu seguro médico deben saber qué tipo de solicitud de excepción presentar para agilizar el proceso de aprobación y conseguir los medicamentos o servicios que necesitas!

Cuándo solicitar una excepción de seguro médico

Por ejemplo, si actualmente usas insulina de acción prolongada una vez al día, es posible que tu seguro no cubra un medidor continuo de glucosa (MCG) si se requiere que recibas tres inyecciones diarias de insulina, generalmente llamadas inyecciones diarias múltiples (MDI, por sus siglas en inglés), para calificar. Esta es una situación común en la que se encuentran las personas con diabetes tipo 2, lo que genera la necesidad de presentar solicitudes de excepción.

Tu médico podría notar que la necesidad médica se deriva de tener múltiples episodios de hipoglucemia y un MCG garantizaría tu seguridad. Otras situaciones que podrían provocar la necesidad de presentar solicitudes de excepción para la diabetes tipo 2 incluyen solicitudes para:

  • tipos específicos de insulina
  • microinfusoras
  • MCG
  • visitas a especialistas
  • otros tratamientos

Cada vez que tu médico te recomiende nuevos medicamentos o suministros, verifica los detalles de tu plan por medio del sitio web de tu seguro médico o llama a la línea de servicio al cliente de tu seguro para ver si tiene cobertura. Comunicarte con tu seguro puede ayudarte a anticipar si es posible que necesites pedir la ayuda de tu proveedor para presentar una solicitud de excepción.

Cómo presentar una solicitud de excepción de seguro médico

Sigue estos pasos para presentar una solicitud de excepción:

  1. Verifica la información o el vademécum de tu plan para ver si los tratamientos no están cubiertos.
  2. Averigua cuál es el proceso para enviar solicitudes para tu plan.
  3. Ponte en contacto con tu médico para preparar y enviar la solicitud.
  4. Asegúrate de seguir todas las pautas y hacer una copia para tus registros.
  5. La solicitud será aprobada o rechazada, pero puedes apelar en caso de que sea rechazada.

Piensa con anticipación y solicítale a tu seguro que apruebe tu excepción para la duración completa de tu plan actual. ¡Hacerlo es muy beneficioso ya que puede evitar que tengas que volverla a presentar durante el año! Por ejemplo, si tu plan durará ocho meses más, solicita que tu excepción se apruebe durante ese período para que no tengas que volver a presentar la solicitud.

¡Puede ahorrarte tiempo (y estrés) preguntar por adelantado!

Básate en los recursos de seguros médicos de Beyond Type 2 para fortalecer tu comprensión del mercado de seguros médicos, encontrar respuestas a las preguntas frecuentes y más información sobre cómo puedes optimizar tu plan de seguro médico para prosperar con la diabetes.


Nota del editor: La información de este recurso se deriva de una guía de seguros médicos creada originalmente por la JDRF (Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil, por sus siglas en inglés), un socio activo de Beyond Type 1 en el momento de la publicación. Ha sido editado para adaptarse a las necesidades de la comunidad de diabetes tipo 2.

ESCRITO POR Julia Flaherty, PUBLICADO 09/28/22, UPDATED 09/28/22

Julia Flaherty es autora, escritora y editora de libros infantiles publicados, comercializadora digital galardonada, creadora de contenido y activista de la diabetes. Busca el primer libro de Julia, “Rosie Becomes a Warrior” (“Rosie se convierte en guerrera”). A Julia le parece terapéutica la construcción de conexiones dentro de la comunidad de diabetes. Poder contribuir a su progreso le da alegría. Le encanta conectarse con las comunidades de diabetes, ser creativa y contar historias. A Julia le gusta hacer senderismo, viajar, trabajar en su próximo libro o sumergirse en un nuevo proyecto de arte en su tiempo libre. Conéctate con Julia en LinkedIn o Twitter.