Conceptos básicos del seguro médico: explorando las apelaciones, las denegaciones y las autorizaciones previas
Si has llegado a este recurso, probablemente estés en proceso de presentar una autorización previa o apelación con tu seguro médico, y por eso, te damos un abrazo virtual. Para ayudarte, estos son los pasos para presentar correctamente una apelación a una denegación y recibir una autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) para que puedas conseguir los medicamentos y servicios que necesitas para vivir bien con diabetes tipo 2.
AUTORIZACIONES PREVIAS
TOMA LOS PASOS REQUERIDOS PARA LOGRAR QUE TUS MEDICAMENTOS Y SERVICIOS TENGAN COBERTURA
Una autorización previa es un requisito de tu compañía de seguros médicos para prestar cobertura. Requiere que tu médico reciba la aprobación de tu seguro antes de cubrir los costos de un medicamento, dispositivo médico o servicio específico. Es posible que necesites una autorización previa si un procedimiento no es de rutina, un medicamento no está en el formulario de tu seguro médico, etc.
Los pasos principales para solicitar una autorización previa son bastante estándar, pero los protocolos específicos pueden variar según los planes. Puede haber ocasiones en las que el consultorio de tu proveedor maneje la solicitud de una autorización previa por ti, pero si no es así, estos son los cinco pasos que normalmente debes seguir cuando envías una solicitud de autorización previa:
- Verifica la política y el formulario de tu plan para ver si se requiere una autorización previa. Llama al número que figura en el reverso de tu tarjeta de seguro.
- Localiza el proceso para solicitar una autorización previa en el sitio web de tu seguro o llamando a la línea de servicio al cliente de tu seguro. Una vez que hayas identificado el proceso, reúne todos los formularios necesarios y pide ayuda donde la necesites.
- Trabaja con tu médico. Debe estar disponible para ayudarte con esto. ¡No tienes que enviar una autorización previa por tu cuenta! Los farmacéuticos también pueden ayudarte con la solicitud de autorización previa.
- Asegúrate de que la autorización previa se envíe de acuerdo con las pautas de tu seguro. Trabaja en estrecha colaboración con el consultorio de tu médico y averigua qué persona maneja las autorizaciones previas.
- Averigua si la autorización previa fue aprobada o denegada. Puedes llamar a tu farmacia o al consultorio de tu médico para ver si se ha tomado una decisión. Por lo general, recibes una carta por correo, pero eso podría demorar semanas. Si se deniega tu autorización previa, puedes apelar la decisión. Te damos más información sobre eso a continuación.
¡DOCUMENTAR, DOCUMENTAR, DOCUMENTAR!
Trabaja en estrecha colaboración con el consultorio de tu médico y averigua qué persona(s) maneja(n) las autorizaciones previas. Sé extremadamente minucioso, asegurándote de que el formulario de autorización previa se llene en su totalidad y con precisión. A medida que completes este proceso, mantén un registro de todas las fechas, horas y con quién hablas en tu compañía de seguros.
Puede parecer tedioso o incluso innecesario (y lo es y debe serlo), pero documentarlo podría ahorrarte tiempo y energía a largo plazo. Sé precavido y comienza el proceso de autorización previa tan pronto como te enteres de que la necesitarás para conseguir un nuevo medicamento o servicio médico. Ten en cuenta todas las fechas críticas para ayudar a garantizar el éxito. Tu seguro debe estipular cuáles son esos plazos, por ejemplo, si es necesario que tu autorización previa se solicite y se apruebe dos semanas antes de un procedimiento.
APELACIONES Y DENEGACIONES
CUANDO RECIBES UNA DENEGACIÓN, DEBES SABER QUE TIENES DERECHO A APELAR
Ya sea que hayas llenado una autorización previa o no sabías que tu seguro la requería, aún podrías enfrentar una denegación, lo que significa que puedes apelar la decisión de tu seguro de no cubrir un medicamento o servicio para apoyar el manejo de tu diabetes tipo 2.
Oficialmente, una denegación de seguro es cuando tu compañía de seguros te notifica que no cubrirá el costo de un tratamiento o medicamento. Si bien es frustrante, saber que tienes derecho a apelar tu decisión es esencial. Una apelación es una solicitud oficial a tu compañía de seguros para que reconsidere su denegación.
Más del 50 por ciento de las apelaciones tienen éxito, por lo que es una vía importante por considerar (y tu derecho legal).
PRESENTA TU APELACIÓN DE INMEDIATO Y SOLICITA LA AYUDA DE TU MÉDICO
Hay algunas cosas que debes tener en cuenta cuando presentas una apelación:
- Conoce todos los detalles necesarios (tus números de plan de seguro y de miembro, información de recetas, fecha de nacimiento, etc.) y lleva un seguimiento de las fechas, horarios y con quién hablas: nombres de contactos en tu compañía de seguros médicos.
- Asegúrate de que tu dirección postal esté actualizada con tu seguro, ya que las apelaciones generalmente se presentan por correo. Revisa tu correo cuando presentes una apelación para no perderte ninguna información urgente.
- Recuerda los plazos, ya que existen límites en cuanto al tiempo en que puedes apelar después de recibir una denegación de tu seguro. ¡El tiempo lo es todo cuando se trata de seguros!
- Trabaja con tu médico y su personal para conseguir la documentación necesaria y una carta de apoyo. Debe estar disponible para ayudar con las apelaciones. Una carta de tu médico no pretende reemplazar una apelación sino complementar su efecto.
DESCARGA UNA CARTA DE APELACIÓN DE MUESTRA
Puedes encontrar una carta de muestra que tu médico puede enviar a tu compañía de seguros junto con tu apelación aquí. Puedes utilizar este ejemplo como punto de partida o utilizar los términos exactamente como están escritos.
Una vez que hagas clic en el hipervínculo, se te pedirá que inicies sesión en tu cuenta de Google (si aún no lo has hecho). Se guardará una copia de la carta de apelación de muestra en tu Google Drive personal cuando hagas clic en el botón “Hacer una copia”.
Puedes editar tu copia de muestra digitalmente, exportarla como PDF y llevársela a tu proveedor. Una vez que tu proveedor autorice esta documentación de respaldo, pueden trabajar juntos para completar el proceso de apelación. Recuerda que este documento solo pretende respaldar tu apelación formal a tu seguro médico.
¡Envía este documento completado junto con tu apelación para que tu caso sea lo más sólido posible!
MÁS RECURSOS QUE PUEDEN AYUDARTE
Para encontrar más ayuda sobre cómo manejar tipos específicos de denegaciones y apelaciones con diabetes tipo 2, utiliza estos recursos:
- La guía para el acceso y la asequibilidad de los medidores continuos de glucosa
- ¿Por qué mi seguro no cubre un medidor continuo de glucosa?
- Cómo conseguir glucagón de emergencia: tarjetas de copago y denegaciones de seguros
- Seguro médico: revelando los secretos
Apóyate en los recursos de seguros médicos de Beyond Type 2 para fortalecer tu comprensión del mercado de seguros médicos, encontrar respuestas a preguntas frecuentes y tener más información sobre cómo puedes optimizar tu plan de seguro médico para prosperar con diabetes.
Nota del editor: La información de este recurso se deriva de una guía de seguros médicos creada originalmente por la JDRF, un socio activo de Beyond Type 1 en el momento de la publicación. Ha sido editado para adaptarse a las necesidades de la comunidad de diabetes tipo 2.
