Glosario para navegar el sistema de atención médica en EE. UU.
Nota del editor: Las personas que se administran insulina requieren fuentes de insulina económicas y predecibles en todo momento. Si tú o un ser querido tienen dificultades para pagar o tener acceso a la insulina, haz clic aquí.
El sistema de salud de los EE. UU. es extremadamente complejo y puede ser increíblemente difícil de navegar, ya sea que vivas con diabetes tipo 2 o cuides a alguien que la tiene.
El glosario a continuación aclara muchos elementos de la atención médica con diabetes tipo 2. Si quieres más ayuda para elegir el mejor seguro médico, consulta la guía de seguros médicos. Visita el Portal de diabetes tipo 2 y seguros médicos para encontrar más recursos sobre seguros.
Glosario de atención médica de EE. UU.
Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) – La FDA, también conocida como USFDA, es una agencia federal de EE. UU. encargada de supervisar muchas regulaciones que van desde la seguridad alimentaria hasta los productos de tabaco, los medicamentos y más. Parte de su responsabilidad es garantizar la seguridad de los medicamentos y dispositivos médicos, incluidas las microinfusoras de insulina, la insulina, las aplicaciones de salud que hacen recomendaciones de salud, etc. Cuando decimos que un dispositivo o medicamento está pasando por la aprobación de la FDA, nos referimos a este proceso.
Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) – Los administradores de beneficios de farmacia son intermediarios externos que negocian precios entre compañías farmacéuticas y de seguros. El objetivo declarado de los administradores de beneficios de farmacia es reducir los costos de los productos farmacéuticos para las compañías de seguros y, al mismo tiempo, mejorar los resultados de salud de los miembros de los planes de seguros. Participan en el sistema de reembolso y se llevan una parte de los beneficios de las recetas vendidas a los afiliados de los planes de seguro. Este grupo con frecuencia es invisible para los consumidores y puede aumentar los costos de las recetas sin que el consumidor sea consciente de ello. Encuentra más información aquí.
Cambio no médico – Se refiere al proceso mediante el cual los planes de seguro médico cambian los medicamentos que están cubiertos por su vademecum, lo que lleva a un cambio en el medicamento que cubre tu plan de seguro médico a pesar de que tu proveedor de atención médica te haya recetado un medicamento diferente. Supón que tu plan de seguro médico ha tratado de cambiarte a un medicamento diferente (por ejemplo, usas insulina Humalog, pero tu seguro médico te cambió a Novolog). En ese caso, es posible que puedas lograr que tu seguro cubra Humalog si proporcionas una carta de necesidad médica de tu proveedor de atención médica.
Carta de necesidad médica – Si se te ha negado la cobertura de seguro de un artículo o medicamento necesario, tu proveedor de atención médica puede presentar una carta de necesidad médica a tu compañía de seguros médicos para impugnar la decisión. En la carta, explicará por qué el artículo o medicamento que recetó es médicamente necesario. Este documento legal se basa en el criterio médico profesional de tu proveedor de atención médica.
COBRA – Si dejas un trabajo por cualquier motivo, puedes extender la cobertura de seguro médico a cargo del empleador durante un tiempo adicional al de tu empleo por medio de la ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, tú pagarás el 100 % de las primas del seguro médico, incluida la parte que tu empleador cubría anteriormente, más un arancel administrativo. Encuentra más información sobre los pasos para conseguir la cobertura de COBRA si te despiden o renuncias a tu trabajo aquí.
Condición médica preexistente – Es una condición médica, como asma, diabetes o cáncer, que tenías antes de la fecha de inicio de la nueva cobertura médica. Desde que se sancionara la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, las compañías de seguros no pueden negarse a cubrir el tratamiento de tu condición médica preexistente ni cobrarte más.
Copago – Tu copago es el monto fijo que pagas por un servicio o producto de atención médica cubierto después de alcanzar tu deducible. Por ejemplo, podrías tener un copago de $25 a $50 para ver a tu endocrinólogo u otro especialista o un copago de $10 a $60 por tu insulina cada mes. Si aún no has alcanzado tu deducible, es posible que seas responsable de parte o la totalidad del costo de los medicamentos (como la insulina) o suministros (como sets de infusión de microinfusora de insulina) hasta que lo alcances.
Coseguro – El porcentaje del servicio de atención médica que pagas después de alcanzar tu deducible, aparte de un copago. Por ejemplo, tu plan de seguro médico podría requerir un pago de coseguro en relación con ciertos costos de atención médica especializada, como una resonancia magnética. En este caso, incluso si ya alcanzaste tu deducible anual, aún podrías ser responsable de un pago de coseguro del 20 %, es decir, el 20 % del costo total facturado de la resonancia magnética, en lugar de un arancel de copago directo.
Cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) – Al igual que las cuentas de gastos flexibles, las cuentas de ahorros para la salud se pueden usar para los gastos médicos de bolsillo que califiquen. Las cuentas de ahorros para la salud son diferentes a las cuentas de gastos flexibles. Una cuenta de ahorros para la salud es una cuenta de ahorro libre de impuestos organizada por medio de tu empleador o un plan de atención médica seleccionado de HealthCare.gov. Se deduce un monto determinado de tu sueldo y se deposita en tu cuenta de ahorros para la salud para gastos médicos de bolsillo que califiquen. Las cuentas de ahorros para la salud solo están disponibles para aquellos inscritos en planes de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés). Puedes elegir cuánto destinas a tu cuenta de ahorros para la salud hasta el límite federal, que se actualiza anualmente. El beneficio de una cuenta de ahorros para la salud es que es una cuenta de ahorro designada que no está sujeta a impuestos, lo que te permite ahorrar un poco de dinero a largo plazo. A diferencia de una cuenta de gastos flexibles, no hay límite de tiempo para usar tus fondos. No puedes retirar dinero de tu cuenta de ahorros para la salud para otros usos ni gastar el dinero de tu cuenta de ahorros para la salud en artículos no médicos.
Cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) – Una cuenta de ahorro libre de impuestos establecida a través de tu empleador en la cual se deduce un monto determinado de tu sueldo y se deposita en tu cuenta de gastos flexibles, que puede usarse para gastos médicos de bolsillo que califiquen. Puedes decidir cuánto destinar a tu FSA hasta el límite determinado por tu empleador. El beneficio de una cuenta de gastos flexibles es que es una cuenta de ahorro designada que no está sujeta a impuestos, lo que te permite ahorrar un poco de dinero a largo plazo. Sin embargo, es importante ser preciso con la planificación de tu presupuesto. Los fondos no utilizados están restringidos: dependiendo de tu empleador, sólo puedes transferir una cantidad fija al año siguiente o tienes 2 meses y medio en el nuevo año para gastar el dinero. No puedes retirar dinero de tu cuenta de gastos flexibles para otros usos ni puedes gastar el dinero de tu cuenta de gastos flexibles en artículos no médicos.Ten en cuenta que las cuentas FSA para el cuidado de niños y las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) también tienen reglas de uso diferentes.
Deducción – Una concesión de precio hecha por un fabricante de medicamentos a un plan de seguro médico o un administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) para que se incluya en el vademécum del plan de seguro médico. Quienes están a favor del sistema de deducción argumentan que reduce los costos para quienes buscan medicamentos por medio de su plan de seguro médico. Sin embargo, el sistema de deducción parece haber aumentado significativamente los gastos de bolsillo de los pacientes a la vez que restringe el acceso a los medicamentos recetados por sus médicos. Parte del debate sobre el precio de la insulina en los EE. UU. se centra en gran medida en cómo y por qué existe el sistema de deducción y su impacto en el costo. Encuentra más información aquí.
Deducible – En un plan de seguro médico, el titular de la póliza paga el deducible de su bolsillo antes de que la cobertura del seguro comience a cubrir los gastos. Los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas (tu pago mensual por la cobertura) y viceversa. La mayoría de los planes de seguro médico cubren servicios preventivos sin costo para el titular de la póliza, sin pasar por el deducible. Para algunos planes de seguro médico, los costos asociados con todo lo que no sean servicios preventivos se incluyen en el deducible. Otros planes eximen algunos servicios del deducible, y por lo general requieren copagos, como visitas al médico. Algunos planes cuentan todos los gastos de bolsillo en el deducible. Por el contrario, otros planes tienen un deducible por separado solo para recetas o procedimientos especiales, como una resonancia magnética.
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) – El término equipo médico duradero describe equipo médico multiuso como andadores, sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc. La mayoría de los seguros médicos también clasifican los suministros de microinfusoras de insulina y algunos suministros de medidores continuos de glucosa (MCG) como equipo médico duradero. Esto cambia el porcentaje del costo del equipo que cubre tu seguro médico. Algunas compañías de MCG han comenzado a negociar con los seguros médicos para que cubran sus suministros como beneficios de farmacia, lo que aumenta la parte del costo que cubre el seguro. Las clasificaciones del equipo médico duradero podrían ser la razón por la que enfrentas un alto costo por suministros que no son considerados medicamentos por tu seguro.
Fabricantes de insulina – Se refiere a las empresas que fabrican insulina. Actualmente tres fabricantes principales comercializan y distribuyen insulina en los EE. UU., a veces llamados “los 3 grandes”: Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi. Estas tres empresas crean casi el 90 % de la insulina en todo el mundo. Otras empresas incluyen MannKind, que fabrica la insulina inhalada Afrezza, y Civica, que tiene como objetivo traer insulina al mercado a $30 2024. Diversos fabricantes comercializan insulina fuera de los EE. UU.
Vademécum (es decir, vademécum de recetas) – Una lista de medicamentos recetados que cubre tu seguro médico o plan de medicamentos recetados, también llamada lista de medicamentos. Las compañías de seguros médicos tienden a cambiar anualmente los medicamentos recetados que cubren según las negociaciones con los Administradores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) y fabricantes de medicamentos. Es por eso que es posible que escuches que tu insulina ya no está “cubierta en el vademécum”. Es posible que tu médico pueda proporcionarte una carta de necesidad médica para evitar aplicación del vademécum. Puedes tener acceso al vademécum de tu plan llamando a tu proveedor de seguros o iniciando sesión en sus portales de pacientes.
Gastos de bolsillo (es decir, costos de seguro de bolsillo) – Son tus gastos de atención médica que no reembolsa el seguro. Los costos de bolsillo incluyen deducibles, coseguro, copagos por servicios cubiertos y todos los costos por servicios que no tienen cobertura.
Inscripción abierta – Es el período anual, generalmente en octubre y noviembre, cuando puedes inscribirte en un plan de seguro médico por medio de tu empleador o HealthCare.gov. También calificas para inscribirte en cualquier momento que suceda un hecho habilitante, como casarte, tener un bebé o perder otra cobertura de salud. Puedes presentar tu solicitud e inscribirte en Medicaid o en el Programa de seguro médico para niños (CHIP, por sus siglas en inglés) en cualquier momento del año.
Insulina biosimilar – Insulina que es muy similar a una insulina biológica existente aprobada por la FDA. En otras palabras, la presentación genérica de la insulina. La palabra Biosimilares se refiere a las versiones sin marca de medicamentos biológicos, es decir, medicamentos creados a partir de materiales vivos, como una vacuna. La insulina biosimilar puede reemplazar la insulina existente que se administra una persona con diabetes si cumple con los requisitos adicionales, incluida la producción del mismo resultado clínico en cualquier paciente que el producto en el que se basa. En algunos casos, las insulinas biosimilares pueden ser menos costosas que las insulinas que actualmente se encuentran en el mercado. Debido a las nuevas vías de regulación de la FDA, el mercado de biosimilares está cambiando rápidamente. Pregúntale a tu médico qué hay disponible para ti.
Insulina genérica – Las insulinas genéricas se llaman biosimilares. (Consulta el término “insulina biosimilar” mencionado anteriormente).
Intercambio – Este servicio, también conocido como el Mercado de Seguros Médicos, ayuda a las personas a cotizar e inscribirse en un seguro médico. El gobierno federal de los Estados Unidos opera HealthCare.gov para la mayoría de los estados, pero algunos manejan sus propios mercados. Si tu estado tiene su propio mercado, se te dirigirá a él cuando ingreses tu código postal en HealthCare.gov. Puedes solicitar cobertura individual o familiar proporcionando información de ingresos y del hogar. También puedes usar HealthCare.gov para ver si calificas para solicitar Medicaid o CHIP.
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) – Esta fue la ley de reforma integral de salud promulgada en 2010. Millones de personas que viven con diabetes dependen de ACA para tener seguro médico. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) explica que ACA “hizo que fuera ilegal que las aseguradoras nieguen la cobertura o cobren primas más altas a las personas con condiciones médicas preexistentes, como la diabetes”. Esto allanó el camino para que millones de estadounidenses recibieran cobertura de seguro médico “libre de discriminación basado en el estado de salud”.
Leyes de límites de precios – Una reciente serie de proyectos de ley en los EE. UU. Las leyes de límites de precios se refieren al concepto de crear un límite de precios, una cantidad máxima que una persona puede gastar de su bolsillo, para un suministro mensual de insulina. La intención es crear precios confiables y consistentes para la insulina, generalmente con un máximo de alrededor de $100 por mes. Sin embargo, las leyes de precios máximos están restringidas porque los proyectos se presentan en cada estado y, por lo general, sólo se aplican a las personas con seguro médico. Algunos estados están presentando proyectos de leyes de límites de precios sin importar la cobertura del seguro, limitando los gastos de bolsillo para cualquier persona que necesite insulina. Encuentra más información aquí.
Medicaid – Un programa de seguro federal que brinda cobertura médica gratuita o de bajo costo a algunas personas, familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, ancianos y personas con discapacidades. Los beneficios de Medicaid y los nombres de los programas varían un poco entre los estados. Muchos estados han ampliado sus programas de Medicaid para que cubran a todas las personas por debajo de ciertos niveles de ingresos. El hecho de que califiques para la cobertura de Medicaid depende en parte de si tu estado ha ampliado su programa. Puedes presentar una solicitud en cualquier momento en Healthcare.gov. Si calificas, tu cobertura puede comenzar de inmediato, en cualquier época del año.
Medicare – Un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, ciertas personas jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ERET).
Organización de proveedores preferidos (PPO) – Es un tipo de plan de salud que tiene contratos con proveedores de servicios de salud, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Puedes usar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red con un costo adicional. Pagas menos si utilizas proveedores dentro de la red.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) – Un tipo de plan de seguro médico que generalmente limita la cobertura a la atención de médicos que trabajan para la organización para el mantenimiento de la salud o tienen contrato con ella (dentro de la red). Las organizaciones para el mantenimiento de la salud con frecuencia brindan atención integrada y se enfocan en la prevención y el bienestar. Por lo general, no cubre la atención fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Es posible que una organización para el mantenimiento de la salud te exija que vivas o trabajes en su área de servicio para calificar para la cobertura.
Parte C de Medicare (Medicare Advantage) – Un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarte todos los beneficios de la Parte A y la Parte B. Los planes Medicare Advantage incluyen organizaciones de mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, planes privados de pago por servicio, planes para necesidades especiales y planes de cuentas de ahorros médicos de Medicare. Si estás inscrito en un Plan Medicare Advantage, el plan cubre la mayoría de los servicios de Medicare y no se pagan con Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.
Parte D de Medicare – Un programa que ayuda a pagar los medicamentos con receta de las personas con Medicare que se inscriben en un plan que incluye la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Hay dos formas de recibir la cobertura de medicamentos recetados de Medicare: por medio de un plan de medicamentos recetados de Medicare o un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos. Las compañías de seguros y otras compañías privadas aprobadas por Medicare ofrecen estos planes.
Período sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare – La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos recetados (Parte D) de Medicare tienen un período sin cobertura. Esto significa que después de que tú y tu plan de medicamentos hayan gastado cierta cantidad de dinero en medicamentos cubiertos, debes pagar todos los costos de tu bolsillo por tus recetas hasta un límite anual. Una vez que hayas gastado hasta el límite anual, tu período sin cobertura finaliza y tu plan de medicamentos ayuda a pagar nuevamente los medicamentos cubiertos.
Plan de recetas médicas – Tu plan de recetas también es conocido como tu beneficio de farmacia y se refiere a lo que cubre tu seguro médico a través de la farmacia. Algunos planes de seguro médico operan sus propios planes de recetas, mientras que otros contratan a una compañía por separado para administrar tu cobertura de beneficios de farmacia. Como es de esperarse, tu plan de recetas médicas cubre los fármacos y medicamentos. Sin embargo, también cubre algunos suministros de los medidores continuos de glucosa (MCG).
Plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) – Un plan con un deducible más alto que un plan de seguro tradicional, con el límite mínimo determinado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés). El Servicio de Impuestos Internos actualmente define un HDHP como cualquier plan de salud con un deducible de al menos $1.400 para una persona o $2.800 para una familia. La prima mensual generalmente es más baja, pero pagas más costos de atención médica antes de que la compañía de seguros comience a cubrir los gastos (tu deducible). Un plan de deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) se puede combinar con una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), lo que te permite pagar ciertos gastos médicos con dinero libre de impuestos federales. Algunos HDHP tienen cobertura de medicamentos recetados por separado para aquellos con necesidades de salud crónicas, lo que ayuda a minimizar el impacto del deducible alto al comienzo del año.
Preautorización – Una decisión de tu aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces se le llama autorización previa, aprobación previa o precertificación. Es posible que tu seguro o plan de salud requiera autorización previa para ciertos servicios antes de que los recibas, excepto en caso de emergencia. La autorización previa no es una promesa de que tu plan o seguro médico cubrirá el costo.
Prima (es decir, prima de seguro) – La prima es el costo mensual pagado al proveedor de seguro médico y no cuenta para tu deducible. Los planes con deducibles más altos por lo general tienen primas más bajas y viceversa.
Programa de asistencia al paciente – Si tienes problemas para pagar el costo de tu medicamento, podrías calificar para programas de asistencia al paciente por medio de los fabricantes de medicamentos. Haz clic aquí para determinar si podrías calificar para un programa de asistencia al paciente.
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) – CHIP es un programa de seguros que brinda cobertura de salud a bajo costo a los niños de familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid pero no lo suficiente para contratar un seguro privado. En algunos estados CHIP cubre a mujeres embarazadas. Cada estado ofrece cobertura de CHIP y trabaja en estrecha colaboración con su programa estatal de Medicaid. Puedes presentar una solicitud en cualquier momento.
Tarjetas de copago – Los fabricantes de medicamentos ofrecen tarjetas de copago que reducen el gasto de bolsillo que pagas en la farmacia. Existen tarjetas de copago para la mayoría de los tipos de insulina. Cuando usas una tarjeta de copago, tu seguro médico paga parte del costo y el fabricante del medicamento paga otra parte. Es posible que el fabricante del medicamento cubra una mayor parte del costo si no tienes seguro médico o si tu seguro no cubre tu receta. Desafortunadamente, las tarjetas de copago generalmente no están disponibles para las personas aseguradas por medio de Medicaid o Medicare. Para determinar qué tarjetas de copago podrían estar disponibles para ti, haz clic aquí o busca en línea “nombre de tu medicamento + tarjeta de copago (copay card)”. Por ejemplo, si fueras a usar Humalog, buscarías “Humalog + copay card”.
Titular de la póliza de seguro – La persona o grupo a cuyo nombre se tiene la póliza de seguro, por lo general, tú, tu cónyuge o uno de tus padres.
