Cirugía bariátrica y diabetes tipo 2: un enfoque multidisciplinar
La cirugía bariátrica ha estado en boca de todos desde hace un tiempo. Sobre todo, porque se ha hablado constantemente de su capacidad para revertir la diabetes. Es por eso que nos dimos cita con el Equipo de Cirugía de la Obesidad Severa en el Hospital Privado Universitario de Córdoba conformado por la Dra. Graciela Rubín, la psicóloga Luciana Ingaramo, y la nutrióloga Florencia Martínez. Nos explicaron más sobre este procedimiento y cómo ayudan a sus pacientes a cumplir sus objetivos desde un enfoque multidisciplinar.
Nota del editor: Esta entrevista ha sido editada para facilidad en su lectura.
BT1: ¿Cirugía bariátrica y metabólica es lo mismo?
Dra. Graciela Rubín: Nosotras decimos que toda la cirugía bariátrica es metabólica, ¿por qué?, ¿qué quiere decir esto de cirugía bariátrica? La cirugía bariátrica es toda intervención quirúrgica que se realiza sobre el tubo digestivo, el estómago y alguna otra parte del tubo digestivo y le produce una modificación. Nosotros sabemos que el tubo digestivo, desde la boca hasta el recto y el ano, son productores de sustancias que son muy importantes para la utilización de los nutrientes y hormonas. Varias de estas hormonas tienen un rol protagónico en la sensibilidad a la insulina o en la resistencia a la insulina y en el aumento de peso o en el descenso de peso. La cirugía bariátrica altera estas hormonas y produce cambios metabólicos.
Se dice que hay como la disquisición entre cirugía bariátrica y un término nuevo: cirugía metabólica. Esto es porque se ha llamado cirugía bariátrica a las intervenciones para controlar la obesidad severa de las personas que tienen un índice de masa corporal de 40 o superior o a las personas con diabetes que tienen un índice de masa corporal de 35 o superior. Eso es lo que originalmente se llamó cirugía bariátrica. Pero a continuación se comenzó a investigar la misma cirugía bariátrica en personas con el índice de masa corporal más bajo de 30 a 34.9 o inclusive por debajo de 30. Y para diferenciar se la llamó cirugía metabólica. Pero es una diferencia. Yo te diría que tiene más que ver con la denominación de los procedimientos quirúrgicos. Ustedes recuerden, toda cirugía bariátrica es metabólica.
¿Es la cirugía bariátrica la cura para la diabetes tipo 2?
Sabemos que la diabetes tipo 2 no se cura. Hasta ahora no sabemos cómo curarla. Es un fracaso nuestro. La cirugía bariátrica en las personas con diabetes tipo 2 y obesidad ayuda a controlar la diabetes que en muchos casos dejan de usar medicación. Entonces no es que se hayan curado, la diabetes está subyacente. Si aparece algún otro problema como traumatismos severos, estrés importante, etc. Puede volver a aumentar la glucosa por más que la persona haya alcanzado un muy buen descenso de peso. Pero si se controla y se controla tan bien que alcanzamos en mucha gente un objetivo que se llama remisión de la diabetes. Esto es tener la diabetes tan bien controlada sin usar medicación.
¿Quiénes son los candidatos para realizar esta cirugía y cuáles son estos requisitos nutricionales y emocionales?
Florencia: El criterio tiene que ver con esto, con el índice de masa corporal. Los pacientes que presentan un índice de masa corporal mayor a 40 son candidatos a cirugía bariátrica. Los pacientes que tienen más masa corporal entre 35 y 40 y alguna comorbilidad, como por ejemplo, la diabetes, tienen criterio de cirugía bariátrica.
En el área nutricional hacemos una evaluación del paciente y por supuesto no puede haber, por ejemplo, ningún trastorno de la conducta alimentaria. De la misma manera, hacer una evaluación del estado nutricional, porque si bien la condición de obesidad no necesariamente nos da un parámetro de su estado nutricional, tenemos que hacer una evaluación de ello. Y todo lo que requiere la educación de hábitos alimentarios, conocer a ese paciente y su historia de peso en los tratamientos previos por los que han pasado los años de obesidad y la asociación con otras enfermedades que tenga.
Una parte importante que tiene que ver con con un descenso de peso que debe producirse un 10% que tiene más que ver con los beneficios que tiene preoperatorios que con el acto quirúrgico, pero sin lugar a dudas un paciente que logra hacer cambios en su estilo de vida, tanto alimentarios como de actividad física, ese 10% se logra de una muy buena manera.
Luciana: En esta área lo que hacemos es una evaluación prequirúrgica que tiene el objetivo de poder encontrar si hay contraindicaciones, justamente para poder llevar a cabo la cirugía bariátrica. ¿Cuáles son esas contraindicaciones? Para que puedan acceder a la cirugía no debe de haber abuso de drogas o alcohol, trastornos psiquiátricos graves o trastornos emocionales que están desestabilizados. Tampoco es recomendable para pacientes que estén cruzando crisis emocionales actuales, separaciones, duelos o retraso mental severo. Porque el que acceda a cirugía bariátrica tiene que tener pleno conocimiento de lo que está llevándose a cabo de cambio de vida que va a necesitar a largo plazo. Recordemos que la cirugía es algo que es para toda la vida y entonces tiene que haber alguien que pueda ser responsable y comprometido con su autocuidado en el tiempo, y eso es fundamental para trabajar con el paciente. También contamos con contraindicaciones relativas que dentro de los trastornos alimentarios, como nombró Florencia, que si llegamos a detectar algún tipo de trastorno emocional o de la conducta alimentaria, se trabaja en esta preparación previa al paciente para lograr estabilidad, para lograr aprendizajes, para poder llegar a la cirugía en buenas condiciones. Y la cirugía es una cirugía que es electiva y por ende tratamos que el paciente esté en las mejores condiciones nutricionales, químicas y emocionales para que pueda sostener en el tiempo los mejores resultados posibles.
¿Cómo es la preparación previa?
Dra. Graciela Rubín: Desde el punto de vista clínico y de control de su diabetes la idea es optimizar el control de la glucosa. Si la persona viene con niveles de glucosa y A1c altos es necesario revisar la medicación que está utilizando y muchas veces también optimizarla. Es necesario que la persona baje de peso. Hay muchas medicaciones que usamos para las personas con diabetes que no favorecen el descenso de peso, por ejemplo la insulina. Nosotros amamos la insulina cuando es necesaria y hay que usarla. Por supuesto que la utilizamos, pero a veces recibimos pacientes que usan demasiada insulina y esto boicotea el intento del descenso de peso. Cuando empezamos con un plan de alimentación más calórico, las personas empiezan a tener hipoglucemia y eso hace que tengan que comer fuera del programa. Entonces tenemos que optimizar la insulinoterapia, si es que la están usando. Los medicamentos orales, como por ejemplo la sulfodrogas, la glimepirida, la gliclazida, que también favorecen las hipoglucemias y es una muy buena oportunidad para introducir algunas medicaciones más recientes.
Como los análogos inyectables de GLP-1 que son nuestros grandes colaboradores al igual que los comprimidos de inhibidores SGLT-2 que también ayuda muchísimo a controlar mejor la diabetes de estas personas tiene el riesgo de hipoglucemias. También evaluamos que la persona no tenga lesiones evolutivas severas, no porque contraindiquen la cirugía, pero sí porque es una muy buena oportunidad para enfocar su tratamiento. Supongamos una retinopatía severa o una neuropatía autonómica.
¿Cuáles son los cambios previos que debe de realizar una persona que es candidata a cirugía bariátrica?
Florencia: A veces se pregunta a partir de cuándo partir y es desde el día cero hacer un trabajo en el aprendizaje de la selección alimentaria. No, no es solo una cuestión de cantidad y proporciones y a un plan calórico, sino de la selección alimentaria. O sea, qué alimentos son nutritivos y cuáles elegir. Porque llegado el momento cuando la persona se somete a la cirugía y su porción es muy pequeña, digamos, es muy importante cubrir con los requerimientos porque las personas no modifican en sus requerimientos tanto de micronutrientes como de macronutrientes. Es muy importante empezar con esa educación en el pre, el nutrir dentro de los macronutrientes y el nutriente más crítico de cubrir es el de las proteínas. Se hace mucho hincapié en la educación de eso, la suplementación vitamínico mineral, porque como dije recién, es necesario seguir cubriendo los requerimientos y sabemos que con la mínima ingesta no se logra. Entonces hay una suplementación, vitamina K que hay que cubrir post quirúrgico de por vida, la velocidad en la ingesta.
Solemos ver pacientes que son comedores más compulsivos, más voraces. La velocidad, la masticación es algo que se trabaja mucho, la modalidad de hidratación, entendiendo que ya en los momentos de ingesta principales no pueden estar acompañando sus comidas con líquidos y hay que enseñar a distribuir esa hidratación a lo largo del día. De igual modo, la atención al momento de comer permite ese registro. Habitualmente estamos como o con la pantalla, o con el televisor o con el celular y hace que uno no pueda detenerse a preguntar ¿cuánto estoy comiendo?, ¿cómo estoy comiendo? Son cosas que todo el tiempo se trabajan para que ese post pueda llevarse a cabo de una buena manera.
¿Cómo es el seguimiento emocional?
Luciana: Hay algo que nos es clave: hay que cambiar el estilo de vida. Hay que ir adaptándose a los nuevos requerimientos que va a necesitar el ser un paciente bariátrico. Va acompañando en que puedan ir incorporando todas estas nuevas pautas de cuidados y que las tienen que llevar en todos los órdenes de su vida y más allá del mundo externo, más allá del contexto en el cual se encuentren cada que tienen que cuidarse siempre y seguir esas pautas que el equipo les va brindando en cada uno de los espacios profesionales.
En el seguimiento psicológico, vamos a acompañar en cada etapa quirúrgica, vamos acompañando mensualmente al paciente para ir trabajando justamente lo que se va movilizando en cada uno. Y esto es un tratamiento individualizado realmente, porque cada uno va generando distintos cambios, afectando a su entorno, afectando al sistema familiar, en su trabajo. Como digo, esto impacta en toda la vida cotidiana del paciente. Va a ir generando recursos adaptativos en cada uno de ellos para ir integrando esta cirugía a su vida cotidiana.
¿Cuál es el rol del equipo médico para seleccionar a los pacientes adecuados?
Luciana: Me parece fundamental el trabajo que hacemos en equipo. Es algo a destacar. En cualquier enfermedad crónica se requiere trabajar con un equipo interdisciplinario. Es fundamental el aporte que pueda hacer cada una de las disciplinas. Nosotros tenemos reuniones semanales, en donde está todo el equipo y en donde planteamos las dificultades que podemos encontrar en pacientes. Todo el tiempo tenemos comunicación con cada una de las áreas. Desde ahí, desde la interdisciplina, que es fundamental para poder trabajar con el equipo de cada paciente y con el aporte que cada uno nos puede brindar.
Florencia: La comida emocional no siempre es algo que indagamos en los pacientes. Si bien nosotras muchas veces no tenemos todas las herramientas se aborda en otra parte del equipo, así como cuestiones clínicas. Entonces la multidisciplinar es clave. El equipo es clave en una enfermedad multifactorial, en donde podemos ver al paciente de una manera integral. Sería como muy injusto solo tratar una enfermedad multifactorial crónica desde una mirada.
En mi caso, por ejemplo, si fuese solo nutricional, se está quedando afuera un mundo enorme, no le permite un acompañamiento integral y no lo ayuda mucho más allá de sentirse contenido y bien tratado. Muchas veces los pacientes llegan a la consulta después de haber intentado muchos tratamientos, pero no de la manera adecuada. No podemos concebir el tratamiento de la diabetes y de la obesidad fuera de un contexto de equipo.
Dra. Graciela Rubín: En cuanto a la selección de los pacientes y llegar a la cirugía es un proceso que debe ser realizado en equipo y el paciente es el principal protagonista de este equipo. Sí, si vos me preguntás, ¿cuál sería un requisito para la selección de este paciente? Ya te diría que aquel paciente que se compromete con la posibilidad de mejoría, de control de sus patologías y que adhiere al equipo, que demanda que el equipo lo acompañe. Ese es el mejor candidato.
¿Qué pasa si el paciente no se apega a su plan de alimentación antes o después de la cirugía?
Florencia: La cirugía no es infalible. Hay muchas formas de boicotear la cirugía bariátrica. ¿Qué sucedería? Bueno, no habría los resultados en este control de la enfermedad que se busca a través de la cirugía.. Si está la diabetes asociada, no habría buenos resultados en esto esperado, que sería la remisión de la enfermedad
Es posible desde lo sintomático sentir mucho malestar que no se debe naturalizar. Eso requiere, por supuesto, de una evaluación, en cualquiera de los escenarios, depende cuál sea, desde la intolerancia hasta la ganancia y hasta la no mejora metabólica ni clínica de este paciente. También puede haber déficit de micronutrientes. Podemos encontrarnos frente a muchos escenarios si no se cumple con las pautas.
¿Es necesario hacer suplementación después de la cirugía, tomar algún tipo de suplementos, vitaminas, etcétera?
Dra. Graciela Rubín: Sí, porque se acuerdan que dijimos que la cirugía bariátrica modifica el tubo digestivo. Habitualmente saca un pedazo de estómago, un pedazo de intestino y las vitaminas y minerales se absorben muchas veces en esos órganos que han sido modificados. Y además, como les decía Florencia, los cambios nutricionales en las cantidades que la persona va a comer después de la cirugía, muchas veces no alcanzan a suplir todos los requerimientos nutricionales que tiene una persona. Entonces, tanto en la manga gástrica como en el baipás gástrico o en otros tipos de cirugía bariátrica más nuevos, es necesaria la suplementación, vitaminas y minerales, quizás más que en las personas con baipás gástrico, que es una técnica que produce malabsorción de alimentos a no absorberse bien. Si la gente se olvida pueden desarrollar cuadro de déficit vitamínico. Algunas veces hemos visto personas que olvidan sus vitaminas y tienen anemia por déficit de vitamina B12 o peor. Por eso es tan importante que el paciente esté bien entrenado y que le quede claro cómo va a comer y que no le pueden faltar las vitaminas.
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